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编辑：admin 文章来源：未知 时间：2020-05-18
辅助生殖诞生至今，存在一个历史悠久的矛盾：医疗技术难以获得突破性进展，与患者日益增长的对妊娠几率的要求之间的矛盾——这种矛盾只能暂时调和，不能消除。通俗一点，就是患者要求诊疗后就要怀孕，但往往实际成功率不高。或者，患者要求：「我希望在几个月或几年的治疗时间内就成功怀孕」、「我最多只想做3次人工授精/试管婴儿」，但往往预计日期截止后，仍未能如愿。
具体来说，30年前，接受1个周期的试管婴儿治疗后，怀孕率能达到20%就要谢天谢地、大开party了。而如今，成熟的辅助生殖机构，试管婴儿成功率能接近60%，但由于不孕不育的就诊患者数量越来越多，相关宣传越来越广，人们对治疗成功的期望也被日益推高。
在20%的年代，很多技术的发明（或改进）对妊娠率的贡献是明显可见的，5%-10%的提升完全不在话下。等到了60%的年代，1%的改善已经非常难能可贵了。很可惜，不管是理论上，还是实际预期中，100%的怀孕可能，甚至退而求其次一些，“做多少次重复的周期治疗后达到100%的怀孕”都是不可能实现的。于是出现了两种现象：
一、治疗患者数量越多，失败的也就越多。从绝对数量上来看，接受治疗也不能怀孕的人数会逐渐积压、越来越多，直到有大范围放弃治疗的情况发生；
二、失败人数越多，医疗压力越大。医务人员、科学研究者们更不满足于现有的、已被验证了有效性和安全性的常规技术，更急切于发明、改进不孕不育的治疗手段，甚至也更迫不及待地，将一些经验性的、未经验证的、“可能有效”的技术与疗法推广到患者群体。
然而我们心知肚明的，前面也已提过，这些措施即使有效，对最终成功事件——分娩一个健康婴儿——的改善，在1%已经非常不得了了。由于与传统治疗的对比差距非常小，导致了这种“有效性”很难得以验证。
现代医学的稳步发展，很大程度上依赖于循证医学的证据，而循证医学中，为了验证一种新疗法相对于传统疗法是否有改善作用，主要依靠随机对照研究（Randomized Controlled Trial, RCT）。RCT做验证有个特点：目标差距越大，所需要的研究规模越小，开展时间越短；反过来，两者间差距越小，所需要患者例数越大，研究持续时间越长。如果RCT开展时间不够长，数据量不够大，最终结果很有可能是观察不到比较对象之间的差距，得出“阴性结果”。
现在针对不孕不育治疗的很多RCT就是这样，由于开展起来难度较大，时间较短，纳入研究的患者例数不多，最终很容易得出的结论是“未发现两种疗法之间的差别”。近些年来比较热门的疗法，比如超长方案胚胎移植、比如改善卵巢功能的药物、比如辅助孵化、比如肝素、免疫调节药物、比如第三代试管婴儿、比如宫腔镜、内膜搔刮等等等等，在针对非特定不孕妇女时，相对于传统的常规治疗，RCT均未发现这些疗法有任何特殊之处。这样的结果，解读起来就要非常小心，因为其中存在好几种可能：
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这些新技术、新疗法，实际上是毫无效果的，不能改善不孕患者的妊娠结局；
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实际上是有效果的，但是对妊娠结局的改善非常弱（比如，提高0.2%的妊娠率），目前的RCT不能观察到这种改善；
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对参与研究的所有人群而言是有效的，但对其中比较特殊的一部分人，可能是有效的（也可能还是无效）。而究竟是哪些人用了才有效——我们也不知道……
期望越大，失望也越大，而失望得到一定程度后，人们就寄希望于“变革”——“RCT无用论”就此产生。“RCT无用论”并非诞生于现在，也不仅仅局限于不孕不育治疗领域。——常见的论调诸如：
医学治疗，首先是一门科学，其次要符合伦理。即使我们常说的“经验性治疗”，也是在迫不得已之时，限定于特定情况下给予的治疗。如果一种疗法缺乏科学依据，仅凭主观臆想、经验之谈去放任使用，那跟迷信、跟跳大神有什么区别？就比如“隔壁村阿姨得了癌症，药都治不好，听XX的话，每天用绿豆煮粥喝，癌症就好了！要不你这个病，也每天来一点绿豆？”
有些时候，医生也好，患者也好，操之过急，跳过了科学理论，跨过了伦理道德，将未经过有效验证的疗法轻易使用，这跟揠苗助长、跟饮鸩止渴，又有多大的区别？
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如果患者最终没有怀孕，这些“创新”是否毫无理由？
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如果患者经治疗怀孕，但最终没能成功分娩出健康婴儿，这治疗是否存在过错？
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即使患者顺利分娩，这“成功”是否真的来源于本次的“创新”？或是仅出于概率中的“偶然”？
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对患者个体而言，在治疗实施之前，是否收益绝对大于风险？
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对患者群体而言，单个患者的成功是否有推广意义？
不可否认，部分患者有非常强烈的生育需求，医疗服务提供者也有避免不了的创收压力，这两者经常一拍即合。此外，很多未经验证的疗法，即使非常规使用，也并没有违背现行的医疗规定。
所以，在一些以营利为目的的诊所，选择性地提供“特色”疗法，不管是否真的有实际作用，只要没有明显的安全隐患，也属无可厚非。但对于广大的公立机构、大中心、有担当的医生，在做出这样的决定前，一定要非常谨慎：
怀孕生崽是人生中非常重要的大事，但在人生、健康中远不是唯一关键之事；
医学是不完美的，太贪心并不是好事，能帮多少，就帮多少，尽力而为就好。
